SG Dresden zum „Berechtigten Interesse“ gem. § 33 Abs. 6 SGB V
Seit dem 01.04.2007 werden die Versicherten grundsätzlich nur noch durch Vertragspartner ihrer Krankenkasse versorgt. Hat die Krankenkasse Verträge über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln öffentlich ausgeschrieben, erfolgt die Versorgung nur durch den Ausschreibungsgewinner. Nur in Ausnahmefällen kann der Versicherte auch einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Entstehen bei dem vom Versicherten gewählten Leistungserbringer höhere Kosten als bei dem Ausschreibungsgewinner, muss der Versicherte diese Mehrkosten selbst tragen. Wann solch ein berechtigtes Interesse vorliegt, hat der Gesetzgeber nicht näher definiert.
Hiermit hatte sich jüngst das Sozialgericht Dresden zu befassen. In seiner Entscheidung vom 23.09.2009 (S 25 KR 623/08) hat das Gericht das Vorliegen eines berechtigten Interesses verneint. Der Entscheidung lag folgender Fall zu Grunde: Die beklagte Krankenkasse schloss nach einer Ausschreibung einen Vertrag mit dem Ausschreibungsgewinner über die Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln der aufsaugenden Inkontinenz und informierte die Versicherten über die Umversorgung. Gegen diese Umversorgung wehrte sich eine Versicherte, da sie weiterhin von dem „Sanitätshaus ihres Vertrauens“, der Firma ihres Ehemannes und ihrer Muter, versorgt werden wollte.
Persönliche Betreuung vor Ort, diskrete Produktversorgung und qualitativ hochwertige Produkte waren die Hauptargumente.
Sie bezog daher von ihrem Sanitätshaus weiter und verlangte nachträglich von der Krankenkasse Kostenerstattung. Die Krankenkasse weigerte sich und lehnte das Vorliegen eines berechtigten Interesses ab.
Die Klage der Versicherten vor dem Sozialgericht Dresden hatte keinen Erfolg. Nach Auffassung der Kammer müsse das berechtige Interesse im weitesten Sinne medizinisch begründet sein und in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Hilfsmittel selbst stehen, so dass es auch grundsätzlich andere Versicherte betreffen könnte. Dass durch die Umstellung auf einen neuen Leistungsanbieter umstellungsbedingte Unannehmlichkeiten entstehen können, rechtfertige kein berechtigtes Interesse. So werden die Versicherten in vielen Fällen anstelle des gewohnten Hilfsmittels mit einem anderenProdukt versorgt werden. Es müssten aber zunächst verschiedene Produkte des neuen Leistungserbringers ausprobiert werden, um das passende Hilfsmittel zu finden.
Dies sei zumutbar. Der Gesetzgeber habe solche kleineren umstellungsbedingten Schwierigkeiten in Kauf genommen.
Ein berechtigtes Interesse könne vorliegen, wenn z.B.
A) die Produkte des Ausschreibungsgewinners die Bedürfnisse des Versicherten nicht ausreichend und zweckmäßig befriedigen kann,
B) die Produkte des Ausschreibungsgewinners nur auf einen für den Versicherten unzumutbaren Vertriebsweg zu erlangen sind (wenn nicht fristgerecht geliefert werden könnte)
C) wenn eine persönliche und wohnortnahe Beratung erforderlich ist, um die Versicherten mit dem geeigneten Hilfsmittel zu versorgen.
Diese Entscheidung verdeutlicht, dass die Wahl eines anderen Versorgers nur in besonderen Ausnahmefällen durchsetzbar ist und einer guten Begründung bedarf.
Artikelauszug aus dem Hartmann Newsletter 43 | Januar 2010
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