LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 22.12.2010—AZ: L 1 KR 81/10
Verbandwechsel bei Katheter—Behandlungspflege?
Seit langem verfolgen die Krankenkassen eine restriktive Linie in der Frage, ob Pflegeleistungen der Grundpflege oder der Behandlungspflege nach § 37 SGB V zuzurechnen
sind. Ist die Leistung als Behandlungspflege zu qualifizieren, muss die jeweilige Krankenkasse die Kosten in vollem Umfang tragen, handelt es sich um Grundpflege, ist
die Pflegekasse eintrittspflichtig oder aber der Patient muss die Kosten für die Behandlung durch den Pflegedienst selbst bezahlen.
Bei der Versorgung mit einem suprapubischen Katheter hatten die Krankenkassen bisher in vielen Fällen die Übernahme der häuslichen Krankenpflege abgelehnt mit Hinweis darauf, dass eine solche Übernahme nach den HKP-Richtlinien nur dann vorgesehen sei, wenn eine Wunde versorgt werden müsse. Die Versorgung einer reizlosen Katheteraustrittsstelle jedoch sei Grundpflege im Rahmen der Hilfe bei Ausscheidungen (harnableitende Katheter) oder bei der Nahrungsaufnahme (PEG—Versorgungen).In dem von dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschiedenen Fall war die Verordnung von HKP zum Wundverbandswechsel bei subrapubischem Katheter abgelehnt worden mit der Begründung, es läge keine frische Wunde oder entzündliche Veränderung der Austrittsstelle vor. Das LSG allerdings sah die Rechtslage anders.
Die Katheterpflege diene dem Ziel der ärztlichen Behandlung. Im vorliegenden Fall sei der Verbandwechsel bei subrapubischem Katheter unter Behandlungspflege einzuordnen, denn die Pflegemaßnahme werde durch eine bestimmte Erkrankung (hier Harn– und Nierenerkrankung) verursacht, sei speziell auf den Gesundheitszustand
des Versicherten ausgerichtet und solle dazu beitragen,die Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V zu erreichen. Auch die Regelungen in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung häuslicher Krankenpflege erlaube keine andere Beurteilung. Denn in dem als Anlage erlassenen Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen sei unter Nr.22 die Versorgung des suprapubischen Katheters genannt.
Diese umfasse ausweislich der Leistungsbeschreibung „Verbandwechsel der Katheteraustrittstelle einschließlich Pflasterverband und einschließlich Reinigung des Katheters, Desinfektion der Wunde, ggf. Wundversorgung und Anwendung ärztlich verordneter Medikamente.“ Das LSG sah auch keine Veranlassung, eine über den Wortlaut des Leistungsverzeichnisses hinausgehende Auslegung zuzulassen, da die Leistungen im Einzelnen ausführlich beschrieben seien. Darüber hinaus wies es darauf hin, dass ähnliche HKP-Leistungen, z.B. Nr.27 (PEG) und Nr. 29 (Trachealkanüle) ebenfalls nicht von einer Wunde oder Entzündung als Leistungsvoraussetzung ausgingen. Hingegen werde bei Nr. 28 (Stomabehandlung) der Verbandwechsel bei akuten entzündlichen Veränderungen mit Läsionen der Haut als zusätzliche Voraussetzung erfasst.Es darf bezweifelt werden, dass ein etwaiges Revisionsverfahren zu anderen Ergebnissen führen würde. Versicherten und Pflegediensten ist daher anzuraten, bei erforderlichen Verbandwechseln genau zu überprüfen, ob nicht entgegen dem Genehmigungsverhalten der Krankenkassen der betreffende Wortlaut des Leistungsverzeichnisses zu den HKP-Richtlinien erfüllt ist.
Ggf. sollte Widerspruch gegen die Ablehnung eingelegt werden.
HARTMANN
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