BSG, Urteil v. 07.10.2010—B 3 KR 5/10 R (noch nicht veröffentlicht)
Therapiedreirad für erwachsene Versicherte
Grundsätzlich werden Therapiezwei oder-dreiräder von der gesetzlichen Krankenversicherung nur Kindern und Jugendlichen bis zu einem Alter von ca. 16 Jahren unter dem Gesichtspunkt der Integration in den Kreis Gleichaltriger gewährt. Bei Erwachsenen hingegen zählt das Fahrradfahren zu den Freizeitaktivitäten, für die die gesetzliche Krankenversicherung nicht einzustehen hat.
Im Einzelfall kann aber auch ein erwachsener Versicherter einen Anspruch auf Versorgung mit einem Therapiedreirad haben, wie das BSG kürzlich entschieden hat: Die 1965 geborene Klägerin nutzte seit ihrem 16. Lebensjahr ergänzend zur Krankengymnastik fast täglich ein Behindertendreirad. 2007 stellte sie einen Antrag auf Neuversorgung mit einem Dreirad und begründete dies unter Vorlage von ärztlichen Unterlagen damit, dass nur dieses intensive Training den raschen und vollständigen Verlust ihrer Gehfähigkeit aufhalten könne. Die Krankenkasse lehnte die Versorgung unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme des MDK mit der Begründung ab, dass das Radfahren kein Grundbedürfnis darstelle und die Klägerin mit dem Rollstuhl ausreichend versorgt sei. Nach erfolglosem Widerspruch erhob die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Marburg.
Dieses entschied nach einer persönlichen Anhörung der Klägerin, dass das Dreirad zur Vorbeugung einer Behinderung, nämlich dem Verlust der Gehfähigkeit erforderlich sei und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Erstattung der Kosten für das zwischenzeitlich selbst beschaffte Therapierad (S 6 KR 101/07). Das Training mit dem Dreirad erziele Trainingseffekte, die nicht mit Krankengymnastik erreicht werden könnten. In dem Berufungsverfahren (L 8 KR 311/08) holte das Hessische Landessozialgericht ein neurophysiologisches Gutachten ein und bestätigte die erstinstanzliche Entscheidung. Es folgte den Ausführungen des Gutachters, dass der spezielle und effiziente Trainingserfolg mit dem Dreirad sich nicht mit anderen Therapiemethoden erreichen lässt. Die Revision vor dem BSG hatte ebenfalls Erfolg. Zwar folgte das BSG nicht der Auffassung der Vorinstanzen, dass das Dreirad zur Vorbeugung einer Behinderung erforderlich sei. Es sei nicht ersichtlich, dass aus dem vorliegenden Krankheitsbild bei natürlichem Verlauf in absehbarer Zeit mit einiger Wahrscheinlichkeit eine Behinderung drohe. Aber nach dem eingeholten Sachverständigengutachten sei das Dreirad zur Sicherung der Krankenbehandlung erforderlich, weil die Klägerin zur Verbesserung ihrer Mobilität und zur Unterstützung der Krankengymnastik dieses Bewegungstraining benötige, das durch andere Therapiemethoden — etwa einem Hometrainer — nicht oder nur unzureichend erreicht werden könne. Das BSG verwies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück, da das LSG keine Vergleichsangebote eingeholt hatte und sich somit nicht feststellen ließ, ob es ggf. eine preisgünstigere Alternative gibt.
Es kann nicht oft genug betont werden:
Es sind immer die Umstände des Einzelfalles maßgeblich. Diese werden von den Krankenkassen leider oftmals nicht ermittelt und der Anspruch mit fehlerhaften und pauschalen Begründungen abgelehnt.
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