26.10.10
Schmerzensgeldanspruch wegen schuldhaft verzögerter Versorgung. Amtshaftung der gesetzlichen Krankenkassen.
Die Pflicht einer individuellen Bedarfsermittlung bei der Beantragung einer Hilfsmittelversorgung erfordert eine umfassende Prüfung des Einzelfalles. Allein eine Beurteilung nach Aktenlage reicht daher regelmäßig nicht aus. Mit den haftungsrechtli-chen Folgen hatte sich das Landgericht Ellwangen in seiner Entscheidung vom 13.02.2009 (Az.: 3 O 97/08) zu befassen:
Der am linken Bein amputierte Versicherte war bereits mit einer Oberschenkelprothese im Harmony-Vakuum-System, einer Stiftliner-Prothese und einer Badeprothese versorgt. Durch abwechselndes Tragen konnte er insgesamt 18 Stunden täglich eine Beinprothese nutzen. Im Oktober 2006 beantragte er bei seiner Krankenkasse einen Er-satz für die nicht mehr passgenaue Stiftliner-Prothese. Dies lehnte die Kasse mit der Begründung ab, er sei mit der Harmony- und der Badeprothese ausreichend versorgt. Grundlage hierfür war ein nach Ak-tenlage erstattetes Gutachten eines Orthopädiemechanikers. Im Widerspruchsverfahren beauftragte die Kasse den MDK, der ebenfalls ein Gutachten nach Aktenlage erstattete und ausschließlich rechtlich argumentierte. Unter Bezugnahme auf dieses Gutachten und ohne weitergehende Prüfung wies die Kasse den Widerspruch zurück. Die Klage vor dem Sozialgericht hatte Erfolg. Das Sozialgericht holte zur Klärung ein fachorthopädisches Gutachten ein, das die Erforderlichkeit der (zusätzlichen) Stiftliner-Prothese bejahte. In der mündlichen Verhandlung vor dem SG erkannte die Kasse daher den Anspruch an. Der Kläger verklagte daraufhin seine Krankenkasse auf Zahlung von Schmerzensgeld und Schadensersatz, weil er die verspätete Versorgung für amtspflichtwidrig hielt. Mit nur einer Prothese war er für ca. 9 Monate in seiner Lebens– und Freizeitgestaltung erheblich eingeschränkt und erlitt zudem durch die unzureichende Versorgung Weichteilverletzungen am Beinstumpf.
Das LG Ellwangen gab ihm Recht und verurteilte die Kasse wegen fahrlässiger Amtspflichtverletzung zu einer Schmerzensgeldzahlung in Höhe von 3.000 €. Weiterhin stellte das Gericht fest, dass die Krankenkasse auch für künftige Folgeschäden der verzögerten Hilfsmittelversorgung haftet:
„Die Kasse hat die Pflicht, den Sachverhalt von Amts wegen zu prüfen und alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen.Die Mitarbeiter der Kasse hätten erkennen können und müssen, dass der MDK die Frage nicht ausreichend geprüft und den Einzelfall nicht hinreichend gewürdigt hatte. Die Kasse hätte bemerken müssen, dass das Gutachten des MDK nicht ausreichte, um den Sachverhalt zu beurteilen.“
Diese Entscheidung verdeutlicht, dass eine Einzelfallprüfung unverzichtbar ist und eine kritiklose Übernahme von MDK-Gutachten nicht den Pflichten der Verwaltung entspricht.
HARTMANN
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