Aktuelle BSG-Rechtsprechung im Krankenversicherungsrecht
Dr. jur. Anne-Christine Paul



Zur Höhe des Kostenerstattungsanspruchs bei selbstbeschaffter Leistung
BSG, Urteil vom 8.9.2009, B 1 KR 1/09 R

Mit dieser Entscheidung hat das Bundessozialgericht noch einmal klar gestellt, dass der Versicherte das Recht hat, sich eine Leistung selbst zu beschaffen, wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unterecht verweigert hat. Dabei besteht nur Anspruch auf Erstattung für solche Leistungen, die die Krankenkasse auch als Sachleistung zu erbringen hätte. Das Bundessozialgericht betonte, dass zudem zu beachten sei, dass die Höhe des Erstattungsanspruchs von der Höhe der Vergütung abhängt, die die Krankenkasse bei Erbringung der Leistung als Sachleistung an den Leistungserbringer zu zahlen hätte. Der Anspruch des Versicherten wird folglich weder dem Grunde noch der Höhe nach durch die Möglichkeiten der Selbstbeschaffung erweitert.



Hörgeräteversorgung und Festbetragsregelung
BSG, Urteil vom 27.12.2009, B 3 KR 20/08 R

Krankenversicherte haben gegenüber ihrer Krankenkasse Anspruch auf Versorgung mit Hörgeräten, die dem Stand der Medizintechnik entsprechen. Der Anspruch richtet sich auf eine bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen eines Gesunden, soweit im Alltagsleben durch die verbesserte Angleichung ein Gebrauchsvorteil zu verzeichnen ist.
Durch die Festbetragsregelung darf dieser Anspruch des Versicherten nicht eingeschränkt werden. Die Festbetragsregelung dient nach Auffassung des BSG nämlich nicht dazu, den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu schmälern, sondern der Krankenkasse eine wirtschaftliche, kostengünstige Versorgung zu ermöglichen. Reicht der von der Krankenkasse gewährte Festbetrag nicht für eine bestmögliche Angleichung des Hörvermögens aus, muss die Krankenkasse die darüber hinausgehenden Kosten für ein Hörgerät ebenfalls übernehmen. Ausnahmen von diesem Recht können u.a. dann gegeben sein, wenn das gewünschte Hörgerät lediglich Gebrauchsvorteile für die Berufsausübung entfaltet, nur Vorteile im Bereich der Bequemlichkeit oder Komfort zu verzeichnen sind oder nur eine geringfügige Verbesserung eintritt, die im Vergleich mit dem finanziellen Mehraufwand als unverhältnismäßig einzuschätzen ist.



Wartungskosten für Hilfsmittel
BSG, Urteil vom 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R

Streitgegenständlich waren in diesem Fall die Wartungskosten für ein elektronisch gesteuertes Kniegelenkssystem, das sich der Kläger auf eigene Kosten angeschafft hatte. Er begehrte nun von der Krankenversicherung hierfür die Übernahme der Wartungskosten. Diese lehnte eine Kostenübernahme u.a. mit der Begründung ab, dass sie bereits die Kosten für das Hilfsmittel an sich nicht übernommen habe. Dieser Begründung konnte das Bundessozialgericht nicht folgen. Es urteilte, dass die Krankenkasse grundsätzlich zur Übernahme von Wartungskosten eines medizinisch notwendigen Hilfsmittels verpflichtet ist, unabhängig davon, ob sie das Hilfsmittel zuvor bewilligt hat. Das Bundessozialgericht wies ferner daraufhin, dass das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung für eine Instandhaltungsmaßnahme den Hilfsmittelanspruch grundsätzlich nicht ausschließt.





Versorgung mit einer Lichtsignalanlage bei Taubheit
BSG, Urteil vom 29.4.2010, B 3 KR 5/09 R

Die Lichtsignalanlage ist ein Hilfsmittel des mittelbaren Behinderungsausgleichs, da die Anlage nicht das Hörvermögen selbst ermöglicht, sondern das fehlende Hörvermögen durch die Nutzung eines optischen Signals kompensiert. Ein Anspruch auf Kostenübernahme für die Lichtsignalanlage besteht dann, wenn mit ihr ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens des Versicherten sichergestellt werden soll. Das BSG urteilte, dass die Lichtsignale zur Verwirklichung von Grundbedürfnissen, nämlich dem selbständigen Wohnen sowie des Kommunizierens mit anderen Menschen, dient. Zudem stellt die Lichtsignalanlage keinen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar. Das Bundessozialgericht verwies den Rechtsstreit aus diesem Grund an das Landessozialgericht zur Ermittlung der im vorliegenden Fall wirtschaftlichsten Signalanlage zurück, damit die Kasse für dieses Hilfsmittel sodann die Kosten übernehme.



Behindertendreirad für Erwachsene auf Kosten der Krankenkasse
BSG, Urteil vom 7.10.2010, B 3 KR 5/10 R

Nicht nur Kinder haben Anspruch auf Kostenübernahme für ein Behindertendreirad, auch Erwachsene können ihre Krankenversicherung zur Finanzierung eines solchen Hilfsmittels in Anspruch nehmen, selbst wenn sie bereits über einen Rollstuhl zum Ausgleich der Gehbehinderung verfügen. Voraussetzung ist, dass das Hilfsmittel erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Im vorliegenden Fall drohte der Klägerin der Verlust der Gehfähigkeit, wenn sie nicht regelmäßig mit dem Dreirad fährt. Das Bundessozialgericht verwies den Rechtsstreit an das Landessozialgericht zurück, damit dieses ermitteln kann, welches Behindertendreirad wirtschaftlich im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Für dieses Rad muss die Krankenkasse sodann die Kosten tragen.




Exkurs ins Sozialhilferecht:

Eingliederungshilfe für Hörgerätebatterien
BSG, Urteil vom 19.5.2009, B 8 SO 32/07 R

Die Eingliederungshilfe umfasst als Leistung zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft auch die Übernahme der Kosten für Hörgerätebatterien. Die Leistungen der Eingliederungshilfe sind nicht nur auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beschränkt. Der Leistungsumfang der Eingliederungshilfe kann daher weiter gehen, als die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Voraussetzung für den Anspruch auf Bezahlung der Batterien ist, dass das Hilfsmittel den Zweck hat, zur sozialen Rehabilitation des Behinderten beizutragen. Im vorliegenden Fall diente das Hörgerät dazu, dem behinderten Menschen den Kontakt mit seiner Umwelt und die Teilnahme am öffentlichen und kulturellen Leben zu ermöglichen.
Anmerkung: Zu beachten ist, dass die Eingliederungshilfe nur leistungspflichtig wird, wenn es sich um eine Hörbehinderung handelt, also nicht bei altersentsprechender verminderter Hörfähigkeit.



Eingliederungshilfe für PETÖ-Therapie
BSG, Urteil vom 29.9.2009, B 8 SO 19/08 R

Im vorliegenden Fall klagte ein im Jahr 1998 geborener Schüler gegen den Träger der Eingliederungshilfe auf Kostenübernahme der Therapie. Zu den Leistungen der Eingliederungshilfe gehören Hilfen zu einer angemessenen Schulbildung. Diese Hilfen umfassen auch heilpädagogische sowie sonstige Maßnahmen zugunsten körperlich und geistig behinderter Kinder, soweit diese Maßnahmen erforderlich sind, um dem Kind den Schulbesuch zu ermöglichen oder zu erleichtern. Die Petö-Therapie kann nach Auffassung des Bundessozialgerichts dazu dienen, die Teilnahme am Schulbesuch zu ermöglichen bzw. zu erleichtern. Der Leistungsanspruch gegen den Träger der Eingliederungshilfe ist folglich nicht zwangsläufig bereits deshalb ausgeschlossen, weil die Therapie nicht als Heilmittel von der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen wäre.


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