Pressemitteilung Thomas Bade#

Gesetzentwurf zur Konkretisierung der häuslichen Krankenpflege !
Neue Regelungsdichte für Leistungserbringer ?


Gesetzesfolgenabschätzung zum Antrag der Fraktion BÜNDNIS 90 / DIE GRÜNEN vom 14. September 2010 zur Versorgungslücke nach Krankenhausaufenthalt

Eichstätt, den 21. September 2010: Die Bundestagsfraktion BÜNDNIS 90 / DIE GRÜNEN fordert den Bundestag auf, die vorhandenen Schnittstellenprobleme beim Übergang von Patienten vom Krankenhaus in die ambulante medizinische Behandlung durch Gesetzesänderung zu verbessern (Quelle: Drucksache des Deutschen Bundestages 17/2924 vom14.9.2010).

Im einzelnen fordern BÜNDNIS 90 / DIE GRÜNEN:
1. Es ist ein Gesetzentwurf zur Änderung des SGB V vorzulegen, dass Patienten und Patientinnen nach einem Krankenhausaufenthalt oder nach einer ambulanten medizinischen Behandlung bei Bedarf einen Anspruch auf Behandlungs-, Grundpflege und / oder hauswirtschaftliche Versorgung erhalten.
2. Bei den Vertragspartnern nach § 17b Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) darauf hinzuwirken, dass im Rahmen der Begleitforschung nach § 17b Abs. 8 KHG auch die Auswirkungen auf die Versorgungsqualität der angrenzenden Versorgungsbereiche, so bspw. auch auf die ambulante Versorgung, Pflege und Rehabilitation untersucht werden. Auf der Grundlage des Bundestagsdokuments wurde eine erste kurze Analyse des Regelungsfeldes durchgeführt.

Fazit: Die vorgelegte Gesetzesinitiative ist nicht geeignet, die vorliegenden Defizite bei der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit der unterschiedlichen Heilberufsgruppen zu überwinden. Die Begleitforschung zur häuslichen Krankenpflege muss über das AQUA-Institut im Rahmen des § 137a SGB V durchgeführt werden. Der Gesetzgeber wird daher aufgefordert, für Patienten und Leistungserbringer eine Legaldefinition des Versorgungsmanagements nach § 11 Abs. 4 SGB V zu erarbeiten. Insbesondere ist darauf zu achten, keine zusätzliche Regelungsdichte gesetzlich aufzubauen.

Gesetzesfolgenabschätzung
Im Rahmen der Gesetzesinitiative muss eine Gesetzesfolgenabschätzung (GFA) durchgeführt werden, um die Qualität der Rechtsvorschrift zu beurteilen und keine unnötige Regelungsdichte aufzubauen. Das Bundesministerium des Inneren hat in seinem Leitfaden zur Gesetzesfolgenabschätzung (GFA) gefordert, dass die GFA zur Rechtsoptimierung und zur Verminderung der Regelungsmenge, zum sparsamen Umgang mit knappen Ressourcen sowie zur Vermeidung von Akzeptanzverlusten beitragen solle. Die GFA müsse prinzipiell weniger, dafür bessere, schlankere und leichter verstehbare Regelungen ermöglichen und damit auch deren Befolgbarkeit und Vollziehbarkeit fördern. Bei der von BÜNDNIS 90 / DIE GRÜNEN eingereichten Gesetzesinitiative erfolgte keine ausreichende Problemanalyse, Problemdefinition, Problemabgrenzung und Prüfung der Problemursachen:

1. Problemanalyse: SGB V und Gemeinsamer Bundesausschuss.
2. Problemdefinition: Dokumentationsanforderungen an Ärzte und Pflegedienste sind hoch.
3. Problemabgrenzung: Ein Versorgungsmanagement ist im SGB V verankert, wird aber nicht flächendeckend und bevölkerungsbezogen umgesetzt.
4. Problemursachen: Die Begleitforschung muss nach § 137a SGB V und nicht nach § 17b Abs. 8 KHG erfolgen.

SGB V & G-BA: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat erst im Juni 2010 die überarbeitete Richtlinie häusliche Krankenpflege (RL-HKP) veröffentlicht und konkret die Versorgungsansprüche der Patienten definiert:

In § 1 der RL-HKP wird vorgeschrieben, dass die Verordnung häuslicher Krankenpflege durch Ärzte nur bei medizinischer Notwendigkeit erfolgen kann. Dabei sind der Eigenverantwortungsbereich der Patienten sowie die besonderen Belange kranker Kinder und wirtschaftliche Versorgungsalternativen zu berücksichtigen. So kann z. B. die Verordnung eines teuren Arznei-, Verband- oder Hilfsmittels wirtschaftlich sein, wenn der finanzielle Aufwand für diese Maßnahmen bei gleicher Wirksamkeit geringer ist als der Aufwand für sonst notwendige Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege.
In der G-BA Richtlinie sind ausführlich die Bereiche der Behandlungs-, Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung und deren Verordnungsvoraussetzungen beschrieben. Die Verordnung ist aber nur zulässig, wenn die Patienten wegen einer Krankheit der ärztlichen Behandlung bedürfen und die häusliche Krankenpflege Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans sei. In der Begründung zur Gesetzesinitiative führt die Fraktion BÜNDNIS 90 / DIE GRÜNEN aus, dass die Krankenkassen die Kostenübernahme häufig ablehnen würden. Diese generelle Problematik kann nicht durch zusätzliche Aufnahme von Versorgungsansprüchen im § 37 SGB V behoben werden, da die Ablehnungspraxis der Krankenkassen vielfach andere Ursachen hat. Der G-BA führt explizit aus, dass häusliche Krankenpflege häufig nur in Kombination mit Verordnungen über Verbandund Hilfsmittel sowie Arzneimittel verordnet werden kann. Dadurch werden weitere Verordnungsvoraussetzungen und Dokumentationsanforderungen für den Arzt bindend vorgeschrieben (Hilfsmittel- und Arzneimittel-Richtlinien sowie ICF-Denksystematik). Es wäre wichtiger, eine gesetzliche Vernetzung von Pflegeversicherung (SGB XI), Rehabilitation (SGB IX), Krankenversicherung (SGB V) und Sozialhilfe (SGB XII) im Sinne von Teilhabe, Effizienz und Vermeidung von Reibungsverlusten in den Zuständigkeitsbereichen umzusetzen.

Dokumentationsanforderungen: Die Anforderungen an die Dokumentation sind für Ärzte, Pflegekräfte, HomeCare Unternehmen und Hilfsmittellieferanten schon jetzt extrem hoch. In der G-BA Richtlinie sind die Voraussetzung für die Verordnung häuslicher Krankenpflege sehr detailliert beschrieben. Der Arzt hat sich von dem Zustand des Patienten und der Notwendigkeit häuslicher Krankenpflege persönlich zu überzeugen. Der Arzt hat auf dem Verordnungsvordruck insbesondere - die verordnungsrelevante(n) Diagnose(n) als medizinische Begründung für die häusliche Krankenpflege, - die zu erbringenden Leistungen sowie - deren Beginn, Häufigkeit und Dauer anzugeben. Zur Sicherstellung der Leistungserbringung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege muss der Arzt mit dem Pflegedienst und der Krankenkasse eng zusammenarbeiten. Die Koordination der Zusammenarbeit liegt beim Arzt. Über Veränderungen in der häuslichen Pflegesituation aufgrund der häuslichen Krankenpflege muss der Pflegedienst den behandelnden Arzt informieren.
Neu ist auch, dass Krankenhausärzte für die Dauer bis zum Ablauf des dritten auf die Entlassung folgenden Werktages häusliche Krankenpflege verordnen können. In diesem Falle muss der Krankenhausarzt vor der Entlassung aus dem Krankenhaus rechtzeitig den weiterbehandelnden (Haus) Arzt informieren.

Versorgungsmanagement: Seit April 2007 hat jeder Versicherte einen gesetzlichen Anspruch auf ein Versorgungsmanagement (§ 11 Abs. 4 SGB V). Beim Versorgungsmanagement bestehen die Aufgaben der Leistungserbringer darin, eine optimale Abdeckung des gesamten Versorgungsbedarfs einer jeweiligen Region durch ökonomisch wirksame, qualitätssichernde vertragliche Kooperationen und Leistungsvereinbarungen zu erreichen. Inhalte des Versorgungsmanagements sind insbesondere Datenübermittlung und damit der Informationsaustausch zwischen den betroffenen Leistungserbringern, darüber hinaus Beratung und Information der Patienten. Zwingende Voraussetzungen sind die vorherige Information und Einwilligung des Patienten sowohl zum Versorgungsmanagement als auch zu einem Austausch personenbezogener Daten zwischen den Leistungserbringern. Leider gibt § 11 Abs. 4 SGB V keine eindeutigen Regeln über die Zusammenarbeit der einzelnen Heilberufsgruppen. Bisher ist auch nicht erkennbar, dass entsprechende Vergütungsstrukturen für Managementfunktionen und Qualitätssicherung aufgebaut und angeboten werden. Wichtiger wäre es, dass der Gesetzgeber die inhaltlichen Voraussetzungen des § 11 Abs. 4 SGB V definiert sowie einheitliche Grundlagen für die Berechnung und Vergütung der Verwaltungs- und Managementkosten erstellen würde.

Problemursache Begleitforschung: Im Endbericht zur G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG vom März 2010 wird ausgeführt, dass,die Ausgaben für Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V, d.h.m Behandlungspflege nicht in die Betrachtung mit einbezogen wurden. Gleichzeitig konnte in den Daten nicht danach unterschieden werden, ob die Leistungsvoraussetzung für die häusliche Krankenpflege

1. Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar war, oder
2. Krankenhausbehandlung durch die häusliche Krankenpflege vermieden order verkürzt wurde.

Im Zuge der Gesundheitsreform von 2007 (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) wurde das AQUA-Institut damit beauftragt, gemäß § 137a Abs. 2 SGB V die Kernaufgaben für eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung zu übernehmen (Begleitforschung):

Für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend abgestimmte Indikatoren und Instrumente zu entwickeln. Die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit zu entwickeln. Sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen. Die weiteren Einrichtungen einzubeziehen sowie die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen durch die Institution in geeigneter Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu veröffentlichen.

Bisher gehört die häusliche Krankenpflege nicht zu den Versorgungsbereichen, die vom AQUA-Institut untersucht werden, da von den Regelungen des § 137a SGB V nur folgende Bereiche der Gesundheitsversorgung berührt werden:
1. stationärer Bereich,
2. vertragsärztlicher Bereich,
3. vertragszahnärztlicher Bereich,
4. ambulantes Operieren (§ 115b SGB V),
5. ambulante Behandlung im Krankenhaus (§ 116b SGB V),
6. Disease-Management-Programme (§ 137f SGB V ).
Hier muss geprüft werden, in welchen Verantwortungsbereich die Begleitforschung zur häuslichen Krankenpflege fällt, um zu vermeiden, dass eine unnötige und doppelte Leistungserbringer- und Systemanalyse aufgebaut wird.

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