07.10.11 Kostenübernahme für höherwertige Hilfsmittel

„Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.“ (§ 33 Absatz 1 Satz 5 SGB V) Nachdem der Gesetzgeber diesen Satz vor einigen Jahren in den Hilfsmittelanspruch des Einzelnen aufnehmen musste, da einige Krankenkassen ihren Mitgliedern dies verweigerten, versuchen sich wiederum Krankenkassen bei höherwertigen Versorgungen ihren Leistungspflichten zu entziehen.

Es finden sich Formulierungsbeispiele wie : „Die/der Versicherte ist sich bewusst, dass die Hilfsmittelversorgung nicht als Sachleistung der Krankenkasse erfolgt. Für die Reparatur und Wartung des käuflich erworbenen Hilfsmittels ist die/der Versicherte selbst verantwortlich.“

Leistungserbringer werden über ihre Rahmenverträge verpflichtet, von Versicherten solche Erklärungen unterschreiben zu lassen, wenn diese eine höherwertige Hilfsmittelversorgung wünschen.
Eine solche Vorgehensweise ist nach unserer Auffassung grob rechtswidrig und schränkt die Versichertenansprüche unzulässig ein! Im Gesetz findet sich mit keinem Wort eine Regelung, dass im Falle einer höherwertigen Versorgung der Sachleistungsanspruch erlösche. So etwas ist Wunschdenken, um sich der Leistungspflichten dauerhaft zu entziehen. Der Hintergrund für die Behauptung, dass es sich um keinen Sachleistungsanspruch handelt, zeigt deutlich der zweite Satz: Man möchte für die Reparatur und Wartung nicht mehr die Kosten tragen. Dies ist schon erstaunlich, da dies eklatant im Widerspruch zum Gesetzeswortlaut steht. Danach muss der Versicherte nämlich nur die höheren Versorgung entstehen.

Ein vereinfachtes Beispiel: Der Versicherte wählt statt des 6 km/H E-Rollstuhls ein 10km/-Modell aus. Die Kasse trägt nur die Kosten für die 6 km/h—Variante, die Differenzkosten trägt der Versicherte selbst. Soweit zukünftig Wartungsarbeiten im Rahmen der sicherheitstechnischen Kontrollen fällig werden, gehört die Wartung weiterhin zum Anspruch des Versicherten wie es § 33 Absatz 1 SGB V deutlich ausführt. Vergleichbares gilt für Reparaturen oder Ersatzteilen. Wäre die Wartung oder Reparatur des 10 km/h—Modells genauso teuer wie die der 6 km/h—Variante, würde es keine höheren Folgekosten durch die höherwertige Versorgung geben.

Konsequenz: Die Kasse hat die Kosten in voller Höhe zu tragen. Wären z. B. bei einem Austausch der Batterien die 10 km/h—Variante teurerer hätte die Kasse nach wie vor die Kosten für eine 6 km/h—Variante zu tragen, der Versicherte lediglich die Differenz. Was tun? Jedem Versicherten kann man nur raten, dass er solche Klauseln in Empfangsbestätigungen nicht unterschreibt bzw. durchstreicht. Nach wie vor ist es die persönliche Entscheidung eines Versicherten, ob er eine höherwertige Ausführung wünscht. Dieses haben die Krankenkassen in keiner Weise zu reglementieren, in dem sie gesetzliche Rechte einschränken. Sollte die Krankenkassen dann die gesetzlich vorgesehene Leistung ablehnen, sollten auf jeden Fall Rechtsmittel eingelegt werden.
Die Bewilligung eines Hilfsmittels kann nicht von einer unzulässigen Klausel abhängig gemacht werden.

HARTMANN
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